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Le véhicule à assurer
- Marque *
- Modèle *
- Puissance *
- Date de mise en circulation *
  
  jj/mm/aaaa
- Carburant *
- Nombre de g de CO2/km du véhicule ? *
  
  réduction possible de la prime si donnée favorable
- Age du véhicule *
- Nombre de kilomètre par an *
Couverture souhaitée
- Responsabilité civile ? *
- Assurance conducteur *
- Omnium *
- Protection juridique *
- Assistance véhicule *
- Valeur catalogue HTVA de votre véhicule *
  
  En euros
Renseignements personnels
- Nom *
- Prénom *
- Date de naissance *
  
  jj/mm/aaaa
- Email *
- Date de délivrance du permis de conduire original *
  
  jj/mm/aaaa
- Bonus / malus
  
  Si déjà assuré
- Nombre de sinistres en tort durant les 5 dernières années *
- Profession du conducteur principal ? *
- Adresse complète *
- Téléphone
- Remarques

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